各科室、部门：
　　为提高医疗护理质量，切实加强医院预防和医院感染控制工作，控制院内感染的发生，现就做好医院感染控制工作有关问题通知如下：
　　一、提高认识，切实增强做好医院感染控制工作的责任感
　　做好医院感染控制工作，对提高医疗护理质量、控制院内感染的发生起着至关重要的作用。随着传染病防治工作的深入和医疗机构业务的不断发展，医院感染预防控制工作面临的任务和压力越来越大，特别是季节性传染性疾病的不断发生、新耐药菌株的出现、住院病人的急剧增加和加床位收治病人，这些都给做好医院感染控制工作带来了很大的压力。同时，医院感染管理组织的工作措施不完善、专业人员相对较少，严重影响着医疗质量和医疗安全。个别基层医疗机构的医务人员医院感染控制意识不强，无菌操作技术观念淡薄，诊疗过程中存在着极大的风险，这都给各级卫生行政部门和各医疗卫生单位承担法律责任埋下了隐患。各市区卫生行政部门和各级各类医疗机构必须高度重视，按照属地化管理的原则，增强做好医院感染控制工作的责任感和紧迫感，强化依法执业意识，认真落实医院感染控制各项规章制度，提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力，切实把医院感染控制工作做好。
　　二、加强领导，健全医院感染控制的组织体系
　　市卫生局指导全市医疗卫生机构的感染控制工作，全市各级各类医疗卫生单位要按照相关规定要求，健全医院感染控制工作组织体系，切实加强对医院感染管理工作的领导。严格按照要求足额配备符合条件的专（兼）职工作人员，提供必要的资金和设备保障。住院床位总数在100张以上的医院要设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，配备专职人员；100张以下的医院要指定分管医院感染管理工作的部门，做好医院感染控制的日常工作。诊所、门诊部和村卫生室工作人员必须对照规范定期进行医院感染控制的自查、整改。各市区卫生局要督促辖区内的各级各类医疗机构按上述法规要求健全相应的组织机构并确定专(兼)职人员，形成横向到边、纵向到底的医院感染控制组织体系。
　　三、强化培训，建立全员培训和考核长效机制
　　市级感染控制委员会每年举办不少两次的培训班，全市各级各类医疗机构要针对医院感染控制工作制订全员学习培训、考核计划，建立考核档案，认真学习医院感染控制方面的新知识、新要求，力争达到人人接受培训，个个熟悉职责的效果。继续按照基层医疗机构医院感染基本知识网上培训工作的要求，加大乡镇卫生院和村卫生室工作人员的院感控制知识培训工作，定期进行督导检查和考核，发现问题及时整改并逐级上报。各级医院要加强院感知识培训和教育，特别是对新录用和重点岗位人员的培训与考核，考核不合格者不得上岗，将日常培训、考核与专项检查结合起来，确保工作落到实处。
　　四、规范管理，做好预防和控制医院感染的各项工作
　　各单位质量控制和感染控制机构，要按照工作实际和职责要求层层分解任务，明确责任、齐抓共管，把医院感染隐患消除在萌芽状态，大限度地降低发生医院感染的风险。
　　（一）医疗废物管理方面
　　1. 按照《医疗废物管理条例》、《南京市医疗废物管理办法》要求，各县卫生局要争取当地政府支持，积极与环保部门沟通，利用现有资源，建立健全以市医疗废物处理中心为主体，布点合理的全市医疗废物无害化处置体系。市区内医疗卫生单位的医疗废物要统一交由市医疗垃圾处置中心收集并处置，严禁私自随意处理。对于未被病人血液、体液、排泄物污染的各种玻璃（一次性塑料）废弃输液瓶（袋）交由有资质的处置单位进行回收处置，不得委托给无合法环保、卫生手续的单位（个人）收运和处置，更不得乱堆乱倒。各市区卫生局、市医疗垃圾处置中心要将每年的医疗废物处置情况报市卫生局医政科。
　　2.医疗卫生机构和医疗废物集中处置中心应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急处置方案。对设置院感监控部门或专（兼）职人员的要进行相关培训，加强职业卫生防护措施，配备必要的防护用品，定期对有关人员进行健康检查，必要时进行免疫接种。
　　3.医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当执行危险废物转移联单制度，对医疗废物进行登记，登记资料至少保存3年。
　　4.医疗卫生机构应使用专用容器和包装物对医疗废物进行分类收集，使用专用运送工具按单位内部确定的时间、路线运送到单位内的符合要求的暂时贮存设施，存放时间不得超过2天。高危废物应当在交医疗废物集中处置单位前就地消毒。
　　5.医疗卫生机构产生的污水、传染病人或疑似传染病人的排泄物，应当严格消毒，达到排放标准后方可排入污水处理系统。
　　6.医疗废物集中处置单位应定期对单位内部卫生学效果进行检测、评价，每半年向市卫生局报告一次。
　　7.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面的警示标识、医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明可直接印制在其外表面。
　　8.医疗废物暂存场所须分办公室、贮存间、运输工具存放间。500张床位以上医疗机构不得小于60m2，300—500床位的不得小于50m2，300张床位以下的不得少于40m2，基层医疗机构不得小于20m2，不设病床的医疗卫生机构应设立专用暂存柜和周转箱。
　　（二）院内感染控制方面
　　1.凡是以医院命名的医疗机构必须执行《医院感染管理规范》，其它诊所、门诊部、社区卫生服务机构、村卫生室参照执行。
　　2.全面落实医院感染监测有关规定，特别是医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测，监测资料应详实完整，并长期保存。
　　3.认真学习卫生部《医院感染诊断标准》，严格执行医院感染报告与控制制度，及时了解新医院感染管理动态，确保第一时间发现和处置安全隐患。
　　4.按照《医院消毒技术规范》，做好消毒灭菌与隔离。特别要注意，自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于灭菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。
　　5.严禁重复使用一次性医疗用品。一次性医疗用品和器械使用后，必须进行分离、毁形和无害化处理。当发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停用，并报当地药监部门，不得自行退换。
　　6.合理使用抗感染药物，认真学习、执行《江苏省抗菌药物合理使用指导原则》，深入开展抗生素专项整治活动，切实纠正滥用抗生素的现象。
　　7.加强重点部门的医院感染管理。手术室、消毒供应室等重点部位要按照专项标准进行管理。
　　8.严格落实感染性疾病科建设规范和工作流程，认真执行卫生部《预检分诊管理办法》，防止传染病疫情在院内交叉感染、暴发。
　　卫生行政部门要及时通报医院感染相关信息，对医疗机构实施及时有效的监管与指导。各级各类的医疗机构要严格执行有关规章制度和规定，在规定的时间内报告医院感染事件，不得隐瞒、缓报或者谎报。要进一步建立健全医院感染应急处置预案，依法及时科学处置医院感染事件。
　　五、强化监管，严格执行责任追究制度
　　各市区卫生行政部门要切实履行监管职责，加大对辖区医疗机构的监管力度，建立医疗安全责任制，对疏于管理、违法违规导致的感染事件相关单位要严肃查处，追究单位领导和当事人的责任，构成犯罪的要移交司法机关处理。市、区三级卫生监督所要加强日常监督检查，每年开展不少于两次巡查，发现问题要追踪整改。市卫生监督所要于今年上半年和下半年分别对市管各医疗卫生单位进行一次检查，对各市区进行一次督导，并将检查情况报市卫生局，由市卫生局向全系统通报。